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様式第５号（第9条関係）

給水装置工事完成届兼検査申込書
　　年　　月　　日
八峰町長　　様

八峰町給水条例施行規則第9条1項及び八峰町指定給水装置工事事業者に関する規則
第13条の規定により、検査を申し込みます。
指定給水装置工事事業者（受任者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)
TEL 　　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　
申込者（委任者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL 　　　　　　　　(　　　　　)　　　　　　
(※)本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
承認年月日 | 年　　月　　日 | 工事内容 | 新設　改造　修繕　撤去
工事施工場所 |
主任技術者 |

添付書類

□自主検査報告書　　　□位置図
　□止水栓のオフセットを記載した平面図
　□立面図　　　　　　　□写真

町 長 | 副町長 | 課 長 | 課長補佐 | 係 長 | 係 員 | 起案者 | 水栓番号
| | | | | | | 受 付 印

【検査内容欄】
(    )構造及び材質
(    )埋設深(道路60cm以上･宅地内30cm以上) 
(    )埋設ルート
(    )止水栓及びメーターの位置
(    )水圧検査(1.75MPa/分)※分水栓～止水栓
(    )水圧検査(新築1.75Mpa/分,新築以外0.50MPa/分)※止水栓～宅内
※(　)内の×は、指摘事項

□検査の結果、適当と認め合格としてよろしいでしょうか。
□検査の結果、指摘事項があるため不合格としてよろしいでしょうか。
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給水装置工事合格(不合格)通知書
　　年　　月　　日
□上記のとおり、合格したので通知します。
□上記について、指摘事項があるので、不合格なったことをお知らせします。
八峰町長