様式第１３号(第11条第1項関係)

メーター亡失(き損)届

年　　月　　日　　
　八峰町長　　様

給水装置使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(き損)したので届出します。

記
給水装置の場所	八峰町	
(理由)	
亡失(き損)したメーター器の内容	
口　　　径	ｍｍ	種　　別	電子遠隔式　・　地下直読式	
メーカー名		器物番号		
取付年月日	年　　月　　日　　	検満年月日	年　　月　　日